Horizon выплатит NJ $100 млн для урегулирования претензий, которые он переплатил государству
Генеральный прокурор Мэтт Платкин сказал, что Horizon увеличил стоимость здравоохранения для государственных служащих, переплатив государству, иск, который компания оспаривает.
«Горизонт Синий Крест Голубой щит» согласился выплатить Нью-Джерси 100 миллионов долларов в рамках урегулирования, чтобы разрешить претензии, что он сделал ложные заявления, чтобы выиграть контракт, управляющий планами здравоохранения государственного служащего, а затем проигнорировал договорное положение, чтобы оно могло переплатить государственные планы.
Государственные чиновники говорят, что Horizon, которая управляет государственными планами, которые страхуют более 750 000 государственных и местных государственных служащих и пенсионеров, проигнорировала положение в контракте 2020 года, которое требовало от государства взимать сумму, выставленную поставщиком медицинских услуг, или сумму, согласованную между поставщиком и Horizon, в зависимости от того, что меньше.
Но страховщик знал, что не может выполнить положение, прежде чем он подаст заявку на контракт, и скрыл этот факт от должностных лиц государственных закупок, — утверждает Генеральная прокуратура. — Затем он проигнорировал положения, представив более 1000 ложных претензий к государству вместе с мошенническими записями для их поддержки, по словам государственных прокуроров.
«В то время, когда все справедливо обеспокоены стоимостью своего медицинского обслуживания, просто неприемлемо, что страховая компания будет стремиться обмануть наше государство и переплатить нам, одновременно увеличивая расходы на здравоохранение для сотен тысяч преданных государственных служащих», — сказал генеральный прокурор Мэтт Платкин.
Государство заявило в пятницу, что урегулирование является крупнейшей суммой ложных претензий немедицинской организации в истории штата. Horizon отрицает любые правонарушения, и урегулирование не включает признание вины.
Меньшее количество резервов было новым дополнением к контракту с администратором 2020 года, предназначенному для снижения расходов на планы здравоохранения государственных служащих, которые испытывают трудности после последовательных повышений премий и отъездов местными органами власти и школами.
Положение требовало, чтобы Horizon взимал с государства сумму, выставленную поставщиком, или сумму, согласованную между поставщиком и Horizon заранее, в зависимости от того, что было меньше. Например, если врач взимал 300 долларов за посещение, но договорился о стоимости 600 долларов со страховщиком, это положение запрещало бы Horizon взимать с государства более 300 долларов.
Но страховщик проигнорировал требование и даже отправил членам плана документы, которые не соответствовали сумме, которую он взимал с государства за их здравоохранение, обеспечивая более низкие расходы на поставщиков, даже когда были выплачены более высокие суммы, говорится в иске прокуроров.
По словам государственных чиновников, Horizon получил почти 500 миллионов долларов в течение почти пяти лет по этому контракту. Наряду с Aetna страховщик был выбран в качестве стороннего администратора для государственных планов по контрактам, заключенным в прошлом году.
С тех пор фирма начала соблюдать меньшее положение и прекратила предоставлять ложные документы членам, согласно мирному соглашению.
Представитель Horizon сказал, что Платкин неправильно охарактеризовал факты.
Больше в США.
«Это никогда не было чем-то большим, чем просто контрактный спор, который Horizon пытался разрешить добросовестно более четырех лет назад таким же образом, как он разрешил аналогичные разногласия в ходе нашего долгого и плодотворного партнерства с государством: путем переговоров о возмещении», — сказал представитель компании Томас Уилсон.
По его словам, Horizon решил основные проблемы в 2023 году, и на эти платежи пришлось всего 0,07% претензий и менее 0,5% от сумм, выплачиваемых поставщикам медицинских услуг.
«Хотя интерпретация Horizon одного из аспектов контракта отличалась от интерпретации штата, урегулирование ясно показывает, что Horizon никогда не сохранял какую-либо часть денег, взимаемых с государства за претензии поставщиков медицинских услуг, — сказал Уилсон. — Компания «Горизонт» оплачивала претензии, которые мы обрабатывали для государства в соответствии с контрактами, заключенными с врачами и больницами, подающими эти претензии».
В соглашении Horizon отрицает переизбыток или подачу ложных документов в штат, должности, не разделяемые Нью-Джерси, или частными лицами, которые первоначально подали иск.
Генеральный прокурор, со своей стороны, отрицал какую-либо неправильную характеристику.
«Было бы здорово, если бы компания, которая должна выплатить 100 миллионов долларов государству, обвинила государство в том, что оно тратит время и ресурсы», — сказал Платкин в отдельном заявлении, опубликованном после публикации этой истории.
Иск против страховщика первоначально был подан группой частных лиц, называемых реляторами, которые подали в суд от имени штата в соответствии с Законом о ложных претензиях Нью-Джерси, который налагает гражданские штрафы на физических лиц или фирмы, которые сознательно предъявляют ложные требования о платежах от государства.
Закон позволяет частным гражданам подавать в суд от имени правительства и хранить часть доходов, если иск будет успешным.
Пять из шести реляторов, которые подали иск, разделят 12 миллионов долларов от урегулирования. Это бывший исполнительный директор Ассоциации доброжелательных полицейских штата Кевин Лайонс, бывший президент PBA штата Пэт Коллиган, бывший исполнительный вице-президент PBA Марк Ковар и Марк и Винс Флорес, соучредители консалтинговой фирмы AVYM по вопросам здоровья.
Шестой релятор, бывший помощник директора по здравоохранению Кристин Дикон, не получит долю выручки, поскольку она управляла контрактом 2020 года и узнала о предполагаемом поведении страховщика в ходе своей работы, прежде чем покинуть свою должность.
«Отдел был и остается лазерным, сосредоточенным на обеспечении соблюдения своих контрактов и обеспечении защиты наших планов по оказанию медицинской помощи и наших членов», — говорится в заявлении казначея штата Лиз Муойо.
Из оставшихся средств 10 миллионов долларов пойдут в фонд обвинения по ложным претензиям штата — закон штата требует, чтобы 10% доходов от ложных претензий были депонированы там, а оставшиеся 78 миллионов долларов вернутся в отдел государственных пенсий и пособий.
В рамках мирового соглашения Horizon будет предоставлять дополнительную отчетность о своих претензиях и финансах, включая ежедневный доступ к своим претензиям, ежеквартальные обзоры и более полную ежемесячную отчетность.
Страховщик обязан выплатить 100 миллионов долларов к 2 декабря. Он также должен заплатить 1,25 миллиона долларов в виде гонораров адвокатам и неустановленных сумм государству для исполнения соглашения.
Подпись: доставьте утренние головные уборы в ваш ящик
